L’avis du CESE sur la santé dans les Outre-mer a été adopté à l’unanimité le 27 janvier. Dans cette tribune adressée à Outremers360, les rapporteurs Eric Leung et Elisabeth Tomé-Gertheinrichs ont souhaité mettre l’accent sur la territorialisation des politiques de santé et la restauration de la confiance, pour faire face aux inégalités qui persistent et s’aggravent dans les Outre-mer. Ils dressent cinq priorités : rendre visibles les Outre-mer dans les données de santé, garantir un accès effectif et continu aux soins, améliorer les ressources humaines en santé, agir sur les déterminants de santé et la prévention et restaurer la confiance.

La santé dans les Outre-mer n’est pas un sujet de spécialistes, ni une variable d’ajustement des politiques. C’est un sujet qui concerne chaque citoyen. C’est l’un des engagements les plus exigeants de la promesse d’égalité républicaine. Lorsque l’accès aux soins dépend autant en Outre-mer du territoire où l’on vit, de la disponibilité de transports en commun, ou de son niveau de vie, c’est un droit fondamental qui vacille.

L’avis du Conseil économique, social et environnemental sur La santé dans les Outre-mer, adopté à l’unanimité le 27 janvier dernier, dresse un bilan contrasté : malgré l’engagement des professionnels et les investissements réels de l’Etat, les inégalités de santé persistent et s’aggravent en Outre-mer. Celles-ci fragilisent durablement la confiance envers les institutions et plus largement la cohésion nationale.

Ces inégalités concernent tous les territoires ultramarins, des Antilles à l’océan Indien et aux collectivités du Pacifique, quelque soient leurs statuts constitutionnels, selon des formes différentes, mais avec une même problématique à l’œuvre : une politique de santé nationale encore trop pensée depuis les administrations centrales qui ne prend pas en compte les spécificités des Outre-mer, et des priorités insuffisamment territorialisées et trop souvent fragmentée entre de multiples acteurs.

Dans les Outre-mer, les déterminants de santé sont fortement marqués par la précarité sociale, les contraintes environnementales, l’isolement de certains territoires, le vieillissement de la population ou au contraire la forte natalité, et l’insuffisance de certaines infrastructures de santé essentielles. Les maladies chroniques y sont plus fréquentes, notamment le diabète et les maladies cardio-vasculaires, la prévention est moins efficace parce qu’insuffisamment adaptée aux modes de vie locaux, et le renoncement aux soins plus élevé très souvent pour raison financière. À cela s’ajoutent des défis spécifiques à certains territoires : un accès à l’eau potable défaillant, des pollutions environnementales durables comme le chlordécone aux Antilles, des risques infectieux et climatiques (Chikungunia, Zika, dengue…).

Face à ces réalités, le CESE affirme une exigence forte : vivre en Outre-mer ne doit se traduire en aucun cas par des pertes de chances en matière de santé pour nos concitoyens. Cela suppose des moyens différenciés, adaptés aux réalités locales des territoires et des populations.

Première exigence : rendre visibles les Outre-mer dans les données de santé. Trop souvent, les statistiques sont incomplètes, hétérogènes ou absentes sur nos territoires. Nous constatons aussi que les DROM ne sont pas inclus dans les grandes études épidémiologiques nationales de l’INSERM et de la recherche médicale ce qui les prive de l’accès à l’innovation. Or, sans données fiables et sans évaluations, il n’y a pas de stratégie efficace et de pilotage possible. Le CESE appelle à une production systématique d’indicateurs comparables à ceux de l’Hexagone pour tous les territoires ultramarins quel que soit leur statut.

Deuxième impératif : garantir un accès effectif et continu aux soins. Cela implique une organisation de l’offre de soins à l’échelle de chaque territoire qui tienne compte du contexte et des priorités ; un développement ambitieux de la télémédecine en lien avec une réflexion globale sur les évacuations sanitaires afin de porter les soins de premier recours au plus près des patients et de garantir un accès aux soins spécialisés ; et enfin une égalité réelle des financements. Les mécanismes actuels de tarification à l’activité et de compensation par des coefficients géographiques ne corrigent pas suffisamment les surcoûts structurels liés à l’insularité et à l’éloignement. Cette situation n’est pas soutenable. Nous demandons à la Cour des comptes de conduire une expertise approfondie sur les financements des soins en Outre-mer afin de proposer des ajustements garantissant une solidarité nationale effective.

Troisième levier majeur : les ressources humaines en santé. Les pénuries de soignants constituent une fragilité systémique pour les systèmes de soins sur tous les territoires, à commencer par Mayotte, la Guyane et récemment la Nouvelle-Calédonie avec le départ précipité de nombreux soignants. Former localement, accompagner les parcours d’installation, sécuriser les conditions d’exercice que ce soit à l’hôpital ou dans des maisons de santé pluriprofessionnelles sont des priorités absolues. Sans stratégie volontariste sur les compétences, l’offre de soins risque de s’éroder rapidement dans les années à venir alors même que le vieillissement de la population nécessitera davantage de soins.

Quatrième priorité : agir sur les déterminants de santé et la prévention. Améliorer l’accès à l’eau et à l’assainissement, adapter les messages de prévention aux réalités culturelles et sociales locales, lutter contre la précarité alimentaire et renforcer la qualité nutritionnelle des aliments en évitant les excès de sucres : ces actions sont essentielles pour renforcer l’efficacité à long terme des politiques de santé.

Enfin, et c’est absolument essentiel, la question de la confiance dans le système de soins constitue un enjeu politique majeur mis en lumière par l’avis du CESE. Dans de nombreux territoires ultramarins, cette confiance s’est profondément détériorée au fil des années, sous l’effet cumulé des crises sanitaires, d’inégalités persistantes d’accès aux soins, et d’un sentiment diffus et durable de relégation. Pour le CESE, restaurer la confiance relève d’un enjeu de justice et d’efficacité des politiques publiques. Elle suppose en plus d’une amélioration tangible de l’accès aux soins, une gouvernance plus transparente et territorialisée, associant réellement les acteurs locaux, la société civile et les citoyens aux décisions sanitaires, ainsi que sur la reconnaissance des savoirs et des pratiques de soins traditionnels existant sur les territoires.

Sans reconstruction de la confiance et sans adaptation des politiques de santé, aucune d’elles ne pourra durablement produire ses effets. C’est le message qu’a voulu porter le CESE.

Par M. Eric Leung, président de la délégation aux Outre-mer du CESE et membre du groupe des Outre-mer, et Mme Elisabeth Tomé-Gertheinrichs, membre du groupe des entreprises, rapporteurs